- podanie podopiecznego lub rodziców / opiekunów prawnych dziecka o udostępnienie rachunku Fundacji dla gromadzenia środków ze wskazaniem celu , miejsca, terminu i kosztu pomocy,
- orzeczenie o niepełnosprawności osoby, której prośba dotyczy
- kopia pełnej dokumentacji historii choroby (poświadczona za zgodność z oryginałem przez lekarza prowadzącego lub kierownika ZOZ)
- pisemne zaświadczenie o zaleconej procedurze medycznej podpisane przez właściwego lekarza lub komisję lekarską,
- przewidywany koszt zastosowania zaleconej procedury medycznej (dokument wystawiony przez właściwy ośrodek leczniczy, terapeutyczny lub producenta protezowania, faktura proforma),
- zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych dochodów przez podopiecznego lub rodziców/opiekunów prawnych dziecka jak również pozostałych osób pozostających w jednym gospodarstwie domowym (zaświadczenie z zakładu pracy, Państwowego Urzędu Pracy, Miejskiego lub Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, deklaracja podatkowa dla podatku dochodowego od osób fizycznych za poprzedni rok oraz miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, świadczenia alimentacyjne) wraz z oświadczeniem o sytuacji majątkowej w rodzinie (łączna ilość osób na utrzymaniu),
- opinia o sytuacji materialno-bytowej rodziny z Miejskiego lub Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej,
- oświadczenie podopiecznego lub rodziców / opiekunów prawnych dziecka o podjętych działaniach w zakresie objętych wnioskiem (dane dotyczące darowizn, sponsorów, innych organizacji i instytucji zaangażowanych w pomoc dla dziecka, w tym wartość tej pomocy),
- oświadczenie podopiecznego lub rodziców / opiekunów prawnych dziecka o aktualnej wysokości środków pozyskanych na określony w podaniu cel
- oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych dziecka o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych ich oraz dziecka w tym jego wizerunek, w zakresie niezbędnym dla osiągnięcia celu, jakim jest pozyskanie środków dla sfinansowania procedury medycznej (do pobrania).
- oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych dziecka, iż podpieczny nie jest podopiecznym innej organizacji i nie ma w innej organizacji otwartego subkonta, a wszelkie środki gromadzone będą wyłącznie na rachunku bankowym Fundacji „Podaruj Uśmiech” (do pobrania).
- podany kontakt telefoniczny lub mailowy
- zdjęcie podopiecznego
- Porozumienie w sprawie pozyskiwania środków finansowych.
- Regulamin udzielania pomocy podopiecznym Fundacji Dzieciom Niepełnosprawnym „Podaruj Uśmiech” w Gdyni.
- Zasady wykonywania operacji finansowych na subkoncie oraz zasady uruchamiania płatności na rzecz podopiecznych Fundacji Dzieciom Niepełnosprawnym „Podaruj Uśmiech”.
